‘Samen beslissen vindt niet alleen plaats in de spreekkamer’
Vrijwel elke zorgverlener én patiënt vindt het belangrijk om samen te beslissen. Toch blijkt uit het promotieonderzoek van Ellen Driever, kinderarts in opleiding in het Isala, dat er bij medisch specialisten nog een behoorlijke kloof is tussen willen en doen.
Radiotherapeut-oncoloog Erwin Wiegman was een van de collega’s die zich voor haar onderzoek liet filmen. Welke lessen trekken zij?
Het onderzoek van Ellen Driever, waarop zij afgelopen september promoveerde, draait om de vraag: hoe zou je willen beslissen in de spreekkamer, en hoe pakt dat uit in de praktijk? Ze heeft 250 medisch specialisten en 75 arts-assistenten in haar ziekenhuis een vragenlijst laten invullen en maakte opnamen van 727 consulten bij 41 specialisten met 18 verschillende achtergronden.
Erwin, een aantal van jouw consulten is gefilmd. Wat was jouw verwachting vooraf en wat waren de inzichten achteraf?
"Omdat ik al langer bezig ben met samen beslissen, dacht ik dat ik ze wel even zou laten zien hoe het moet. Er is gefilmd bij consulten met patiënten met prostaatkanker die een behandeling zouden ondergaan. Ik dacht goede uitleg te geven over de voors en tegens van elke behandeloptie. Toch werd ik bij de evaluatie met mijn neus op de feiten gedrukt: ik overstelpte patiënten met informatie. Ook deed ik veel aannames, bijvoorbeeld dat de patiënt de operatie niet zou willen, vanwege de kans op incontinentie."
Ellen, in hoeverre komt dit overeen met de opnamen die je maakte van andere artsen die meewerkten aan het onderzoek?
"Compleet. De meeste zorgverleners bespreken wel de behandelopties, maar nemen de patiënt niet vanaf het begin mee in de besluitvorming. Daardoor denken veel artsen dat ze samen beslissen, maar doen ze het nog niet. Om samen te beslissen is het essentieel om tegen de patiënt te zeggen dát er een keuzemoment is. En ook dat je de inbreng van de patiënt nodig hebt om samen te bepalen welke optie het beste bij zijn wensen en voorkeuren past. Dan activeer je de patiënt vanaf het begin om mee te denken."
"Een ander punt is om de hulpvraag op tijd boven tafel te krijgen. Begin bijvoorbeeld met de vraag wat je patiënt met je wil bespreken. Dat antwoord is bepalend voor de rest van het consult."
"Veel artsen denken dat ze samen beslissen, maar doen het nog niet"
Hoe vinden de resultaten van het promotieonderzoek hun weg naar de praktijk?
Driever: "Er zijn al veel initiatieven op het gebied van gezamenlijke besluitvorming. Zelf geef ik samen met mijn promotor, kinderarts Paul Brand, workshops over hoe je jouw gedrag in de spreekkamer kunt veranderen om tot samen beslissen te komen."
Wiegman: "Dankzij die workshop heb ik een aantal vaste nieuwe zinnen die ik nu gebruik in mijn consulten. Zoals: 'Vandaag bespreken we welke behandelopties er zijn en welke keuze het beste bij u past. Want ik weet veel van uw ziekte, en u van uw wensen en voorkeuren.' Ook stel ik een open vraag nadat ik de opties heb toegelicht: 'Wat is belangrijk voor u als ik deze opties bespreek?' Zo ontstaat er ruimte voor een gesprek."
Hoe voorkom je dat je na verloop van tijd terugvalt in oud gedrag?
Wiegman: "Door het onderwerp samen met de vakgroep op te pakken. Het is namelijk leerzaam, maar best confronterend om jezelf terug te zien op video. Zeker omdat je na de opleiding tot medisch specialist niet meer zo vaak feedback krijgt op je consultvoering. Door als team de workshops te volgen en nieuwe video’s op te nemen, houden we elkaar scherp."
"Verder geldt: samen beslissen gebeurt niet alleen in de spreekkamer, maar juist ook in het proces ervoor en erna. Denk bijvoorbeeld aan het meesturen van een keuzehulp bij de afspraakbrief, met uitleg dat dit een goede voorbereiding kan zijn op het gesprek. Daar moet je dus ook mee aan de gang en dat doe je met de hele afdeling."
Kun je wel tot samen beslissen komen in tien minuten?
Wiegman: "Voor consulten met gezamenlijke besluitvorming heb ik standaard wat meer tijd. Ook ervaring werkt mee: toen ik net begon was ik erg gericht op het stellen van de juiste diagnose en het maken van een behandelplan, maar miste ik het signaal dat de patiënt bang was voor de operatie. Nu heb ik veel meer oog voor de patiënt en het voeren van een goed gesprek."
Driever: "Dat komt ook naar voren uit mijn onderzoek. Arts-assistenten willen het beste voor hun patiënt: de juiste diagnose en een behandeling die voldoet aan de richtlijnen. Toch zou het de moeite waard zijn om te overwegen of consulten iets langer kunnen zijn. Want ik besef dat samen beslissen in tien minuten een uitdaging is, terwijl een goed gesprek ook tijd kan opleveren en leiden tot minder zorgconsumptie."
Ondertussen moet de medisch professional van steeds meer markten thuis zijn: van medisch-inhoudelijke kennis en multidisciplinair samenwerken in netwerken tot omgaan met digitale innovaties en dus gespreksvaardigheid. Is dat wel reëel om te verwachten?
Wiegman: "Medisch specialist zijn vraagt inderdaad veel verschillende vaardigheden. Maar door de jaren heen verandert de rol van de dokter nu eenmaal. In de visie van de Federatie Medisch Specialisten is de medisch specialist in 2025 een coach die naast de patiënt staat. Daarin moet je meebewegen. Overigens merk ik dat je met de juiste training die vaardigheid snel opdoet."
Driever: "Je werk wordt er bovendien leuker door. Het geeft voldoening als de patiënt de rol pakt en krijgt die hij verdient."
Met de juiste training doe je snel (nieuwe) vaardigheden op
Maakt meer tijd voor het gesprek de zorg niet duurder?
Driever: "De kans is groot dat samen beslissen leidt tot betere gezondheidsuitkomsten: patiënten kiezen minder vaak voor aanvullend onderzoek en invasieve interventies. Ook verbetert de therapietrouw. Dat voorkomt weer ziekenhuisopnames; een hoge kostenpost."
"Een ander voordeel is dat mensen minder keuzespijt hebben, omdat ze zelf een rol spelen in de keuzes over hun gezondheid. Je kunt je dan ook afvragen of we het zorgsysteem niet juist zo moeten inrichten dat er meer tijd komt voor het gesprek."
Tot slot: merken jullie al verandering?
Driever: "Ik zie het als een beweging die langzaam maar zeker op gang komt. Zo is er steeds meer vraag naar training. Binnen én buiten ons ziekenhuis. Ook zie ik dat verschillende afdelingen projecten starten om het zorgpad anders in te richten. Zo blijft het onderwerp dus steeds onder de aandacht. Dat is goed, want het is belangrijk om af en toe stil te staan bij de vraag: 'hoe kan ik patiëntgerichte zorg geven en wat voor arts wil ik zijn in de spreekkamer?’"
Wiegman: "En daarbuiten. Dankzij de training zijn we er meer mee bezig en delen we ervaringen. Want hoe goed je ook getraind bent: de ene keer lukt het beter dan de andere. Ligt dat dan aan jou, of aan de patiënt, of komt het gesprek niet van de grond? Vaak lukt het ook wel. Dan merk ik telkens weer dat de patiënt deze manier van in gesprek gaan enorm waardeert."
3 veelgehoorde misvattingen over samen beslissen
- Mijn patiënt heeft geen behoefte aan samen beslissen
Driever: "Iedere patiënt heeft de wens om mee te denken. Ook de patiënt die oud is, erg ziek is, een andere cultuur kent, de taal niet goed spreekt of minder gezondheidsvaardigheden heeft. En bij iedere patiënt kun je erachter komen wat belangrijk is in hun leven. Het anders doen begint met de bewustwording dat het anders kán."
- De patiënt maakt de keuze
Driever: "Dat hoeft niet. Soms is het prima als de arts de knoop doorhakt. Waar het om gaat, is dat de patiënt vroegtijdig betrokken wordt in het keuzeproces en dat de keuze aansluit op zijn situatie."
- Als er een keuzehulp is, hoef ik geen gesprek te voeren
Driever: "De keuzehulp is geen vervanging van het gesprek. Het kan wel een handige ondersteuning zijn waarmee de patiënt zich kan voorbereiden. Denk daarom ook na over hoe je de zorg voor en na het gesprek afstemt op samen beslissen."