Wat werkt in de implementatie van waardegedreven zorg?

Artikel | 17-03-2021

Literatuuronderzoek

Arie Franx, co-voorzitter van het Linnean Initiatief en hoogleraar verloskunde in het Erasmus MC, ging in 3 rondes in gesprek met deskundigen over wat het literatuuronderzoek laat zien, maar ook wat de praktijk ons leert over waardegedreven zorg. De 3 tafels waren ingericht op 3 niveaus:

• het gesprek met de patiënt in de dagelijkse zorg;
• het verbeteren van de zorgpraktijk op basis van geaggregeerde PROMs-data, en;
• kosten.

Wat zijn PROMs?

PROMs zijn instrumenten / vragenlijsten die patiënten invullen over kwaliteit van leven, ervaren gezondheid, fysiek functioneren, angst, depressie, participatie, vermoeidheid en pijn.

Visie op waardegedreven zorg

Het gezamenlijk ontwikkelen van een visie op waardegedreven zorg. Dat is wat Philip van der Wees - fysiotherapeut en hoogleraar paramedische wetenschappen aan het Radboudumc - hoopte dat de webcast opleverde (vanaf minuut 3:24). “We zitten volop in de ontwikkeling van kennis op het gebied van waardegedreven zorg. Dat geldt ook voor het gebruik van PROMs: wanneer en waarvoor moeten we ze gebruiken en waarom werkt het gebruik wel of niet”, aldus Philip voorafgaand aan tafelgesprek 1.

Tafelgesprek 1: gesprek met patiënt in de dagelijkse zorg

Chrétien Brandt (patiënt) en Jan-Jaap Hendrickx (KNO-arts in het Amsterdam UMC) deelden hun ervaringen met PROMs in de dagelijkse zorg (vanaf minuut 7:34). Jan-Jaap gaf aan dat PROMs-data hem in de spreekkamer voornamelijk helpen bij het vormgeven van het gesprek. Dat gesprek verschilt per patiënt, maar voor alle patiënten geldt dat PROMs-data boven water halen wat belangrijk voor hen is. Dat is herkenbaar voor Chrétien, die vanuit het patiëntenperspectief goede ervaringen heeft met het invullen van vragenlijsten. De effecten van PROMs-data in de dagelijkse zorg zijn volgens de literatuur onder andere dat de communicatie tussen patiënt en zorgverlener beter wordt (vanaf minuut 14:59). Dit vertelde Maud van Muilekom, psycholoog-onderzoeker in het Emma kinderziekenhuis en Amsterdam UMC. Zij voerde het literatuuronderzoek naar PROMs in de dagelijkse zorg uit. Maud: “Het gesprek verbetert, problemen worden herkend en besproken. Daarnaast hebben we naar uitkomsten van zorg gekeken. We vinden kleine verbeteringen op mentaal functioneren en kwaliteit van zorg. Op patiënttevredenheid vinden we geen effect.” Literatuur én ervaring lieten het trainen van zorgverleners, ICT en dashboarding als succesfactoren voor PROMs in de dagelijkse zorg zien.

Hoop invulwerk

PROM-data hebben dus een effect, hoorden we eerder. Al die vragenlijsten betekenen echter een hoop invulwerk voor de patiënt. Philip van der Wees vertelde (vanaf minuut 21:23) over de Handreiking generieke PROMs, die voortkomt uit het programma Uitkomstgerichte zorg. De handreiking bevat een kernset van 27 vragen verdeeld over 8 domeinen. Een voorkeurs-PROM is aangewezen om een bepaald domein te meten.

Volgende stappen

Maud nam de kijker mee in de volgende stappen van de implementatie van PROMs (vanaf minuut 25:13). Daarvoor is (technische) ondersteuning nodig: ”Vanuit een multidisciplinair team, met onder andere PROM-experts, IT-experts en implementatiespecialisten.” Betrek alle gebruikers vanaf het begin van de implementatie van PROMs, is de take home message van Maud (vanaf minuut 29:32). Philip: “Zorg ervoor dat PROMs gebruikt worden ter ondersteuning van het patiënt.” Jan-Jaap: “Begin ermee. Het is voor iedereen een waardevolle toevoeging.” Het laatste woord is aan de patiënt. Chrétien: “Vul zeker de vragenlijsten in. De arts kan de pijnpunten eruit halen.”

Tafel 2: leren en verbeteren van zorgpraktijk aan de hand van PROMs

Hoe verbeter je de zorgpraktijk met de data die je met PROMs verzameld hebt? Tafelsessie 2 startte met de onderzoeksvragen rond het leren van verbeteren op basis van geaggregeerde patiënt gerapporteerde uitkomstinformatie (vanaf minuut 33:09). KNO-arts Floris van Zijl vertelde vervolgens hoe ze in het Erasmus MC leren en verbeteren. “Wij hebben een routine geïmplementeerd waarbij patiënten gestandaardiseerd vragenlijsten invullen, voor én na de operatie. Met die PROMs meten we de winst van de operatie.” Als voorbeeld noemde hij operaties aan de neus.

Leren en verbeteren

De literatuur laat 4 methodes voor leren en verbeteren op basis van geaggregeerde patiënt gerapporteerde uitkomstinformatie zien, vertelde Maarten Dorr, arts-onderzoeker in het Erasmus MC (vanaf minuut 42:35): “Dat zijn benchmarken, plan-do-study-act cyclus, dashboarding en geaggregeerde rapportages.” Het effect van die methoden is in dit jonge onderzoeksveld nog niet voldoende gemeten, blijkt uit de literatuur. De onderzoekers hebben echter wel een aantal bevorderende factoren gevonden voor leren en verbeteren op basis van geaggregeerde patiënt gerapporteerde uitkomstinformatie:

• het vertrouwen van stakeholders in de data;
• het gebruik van zowel generieke als ziektespecifieke PROMs;
• ondersteunende IT-faciliteiten, en;
• representatieve data.

In het kader van leren en verbeteren op basis van geaggregeerde patiënt gerapporteerde uitkomstinformatie gaat het vaak over het betrekken van artsen. Volgens Hanneke van der Wal-Huisman (verpleegkundige en verpleegkundig onderzoeker in het UMCG) zijn verpleegkundigen vanwege hun holistische en persoonsgerichte opleiding bij uitstek geschikt om nauw te betrekken in dit proces (vanaf minuut 46:15): ”Patiënten benaderen eerder verpleegkundigen en vertellen hen meer, bijvoorbeeld over angst en wat ze belangrijk vinden in hun dagelijks functioneren. Dat zijn domeinen die je terugziet in generieke PROMs.” Leid de verpleegkundige op in het op de juiste manier gesprekken voeren met patiënten en in deze gesprekken de uitkomsten te verifiëren, adviseert Hanneke.

Kleine revolutie

De wil om patiënt gerapporteerde uitkomstinformatie te gebruiken voor leren en verbeteren is er, ziet Martine de Bruijne (hoogleraar Sociale geneeskunde in het Amsterdam UMC). Maar er is een kleine revolutie nodig (vanaf minuut 51:02): “Als we willen dat PROMs-data net zo belangrijk zijn als klinische uitkomsten, dan gaan we sturen op andere, nieuwe doelen, denk aan sociale doelen. We zijn nog niet toegerust: we moeten eerst goede data krijgen en bespreken en vervolgens moeten we zorg ontwikkelen die de nieuwe uitkomsten verbetert. Dat heeft ook gevolgen voor de organisatie van zorg.”

Conclusie

De conclusie van tafel 2? Meten is weten. Dan kun je overgaan tot verbeteren. We hebben nog een flinke weg te gaan, maar de handvatten zijn bemoedigend.

Tafel 3: kosten en waardegedreven zorg

Kosten zijn de blinde vlek in uitkomstgerichte zorg. Dat is de stelling waarmee het derde en laatste tafelgesprek werd ingeleid (vanaf minuut 58:34). Maura Leusder, junior onderzoeker Erasmus school of health policy and management (ESHPM) introduceerde vervolgens het literatuuronderzoek en legde uit waarom het meten van kosten in de zorg belangrijk is (vanaf minuut 1:03:08): “Het is nodig omdat het procesverbetering bevordert. Je kunt kijken hoe je uitkomsten op een duurzame manier kunt bereiken. Zonder inzicht in kosten is sturen op uitkomsten voor zorgaanbieders moeilijker.” Er zijn 4 manieren waarop kosteninformatie waardegedreven zorg bevordert:

1. doelmatig aanpassen van zorgpaden;
2. identificeren van kostenfactoren;
3. vergelijken van kosten tussen behandelopties, en;
4. het volledig meten van kosten gehele zorgpad.

Time-driven activity-based costing (TDABC)

Kees Ahaus (hoogleraar Health Services Management & Organisation - ESHPM) vertelde over time-driven activity-based costing (TDABC), de door de onderzoekers aanbevolen methode (vanaf minuut 1:05:41). “Je wil weten wat de directe kosten, de tijd, die in het zorgpad aan de patiënt worden besteed. Vervolgens kijk je welke zaken uit de indirecte kosten je kunt toerekenen aan het zorgpad. Om het zorgpad beter te organiseren moet je tijd, capaciteit (in TDABC betekent dat praktische capaciteit, wat benut je echt?) en materialen inzichtelijk krijgen.” TDABC is relatief tijdrovend. Deirisa Barreto Lopes (postdoc-onderzoeker en projectleider VBHC in het Maasstad ziekenhuis) legde uit hoe ze de methode daar hebben geïmplementeerd (vanaf minuut 1:10:26): “Het is zeker arbeidsintensief, maar onze ervaring is ook dat in het ziekenhuis al veel informatie aanwezig is om dit op te zetten. Net als voor PROMs, zet je voor TDABC een multidisciplinair team op.”

Bekostiging

De beweging van de zorg richting TDABC moet niet belemmerd worden door de manier van bekostiging, vertelde Peter Dohmen, senior beleidsadviseur bij de Nederlandse Zorgautoriteit (vanaf minuut 1:13:32): “Men moet aan de slag met het berekenen van kostprijzen voor het gehele zorgpad. Bekostiging moet die gestelde doelen stimuleren. Daarin ligt een belangrijke taak voor NZa en zorgverzekeraars.” Bundelbekostiging is een mogelijke richting die in dat licht onderzocht wordt. Die vorm van bekostiging is de kern van waardegedreven zorg en een mooi voorbeeld, aldus Kees Ahaus (vanaf minuut 1:15:41), maar we moeten ook experimenteren met alternatieven van betaling.

Literatuur

Terug naar de literatuur: net als het onderwerp van tafel 2 hebben we hier te maken met een jong onderzoeksgebied. Wat de literatuur wel laat zien, is dat we dezelfde uitkomsten voor lagere kosten kunnen behalen, vertelde Maura (vanaf minuut 1:18:48). We kunnen leren van de best practices en gaan daar aan bijdragen, aldus Kees. “Vanuit deze review is het idee ontstaan om voorbeelden met elkaar uit te wisselen uit onder andere de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk en Oostenrijk en te benchmarken.”

Laatste boodschap

Nadat alle tafelgasten hun visie hadden gedeeld over de toekomst van kosten in de Nederlandse gezondheidszorg, was het (vanaf minuut 1:28:23) tijd voor de laatste boodschap van de verschillende tafelgasten.

• Peter vanuit de NZa: “Creëer met elkaar (verzekeraar en zorgaanbieder) een veilige omgeving om open en eerlijk te praten over kosten.”
• Deirisa vanuit het ziekenhuis: “Ga ermee aan de slag en meet naast kosten ook uitkomsten.”
• Maura vanuit het onderzoek: “Zie kosten niet als een blinde vlek, start er gewoon mee.”
• Kees sloot de sessie en daarmee ook de webcast af: “Werk aan uitkomsten én kosten. Het gaat om waarde voor de patiënt. In die discussie zijn kosten ook belangrijk. TDABC is een methode die true costs op tafel krijgt (en daarmee inzicht verschaft in kosten, red.). Daarmee hoop ik ook dat men beter voorbereid is op gesprekken over bekostiging.”

Meer lezen?

• Praatplaat review
• Praatplaat review PROMs in de dagelijkse praktijk
• Praatplaat review Leren en verbeteren
• Praatplaat review kosten en waardegedreven zorg
• Handreiking generieke PROMs
• Alle documenten Kennisagenda

Webcast 10 maart Wat werkt in de implementatie van waardegedreven zorg en waarom?

Meer artikelen

Bekijk meer artikelen over de Kennisagenda