Samen beslissen met kwetsbare ouderen met gebroken heup

Praktijkvoorbeeld | 23-06-2021

Is een operatie bij zeer kwetsbare ouderen met een gebroken heup altijd de beste optie? In de FRAIL-HIP-studie is afgelopen jaren onderzocht wat de waarde is van een niet-operatieve behandeling bij een zeer selectieve patiëntengroep. Samen beslissen speelde een belangrijke, noodzakelijke rol.

Samen beslissen met de oudere en de familie speelde een belangrijke, noodzakelijke rol in dit onderzoek. Zij hebben hun invloed op de keuze om wel of niet te opereren als heel waardevol ervaren.

Kwaliteit van leven

Leidt samen beslissen - waarbij besloten wordt over wel of niet opereren bij een gebroken heup - tot dezelfde kwaliteit van leven bij kwetsbare oudere verpleeghuispatiënten in de laatste levensfase? Die vraag werd onderzocht in de FRAIL-HIP-studie. Na een heupfractuur wordt opereren standaard gezien als de enige mogelijkheid en de beste vorm van pijnbestrijding. Maar voor hulpbehoevende, kwetsbare ouderen in een verpleeghuis, is zo’n operatie ingrijpend. “Uit de praktijk blijkt dat het voor deze patiënten heel lastig is te revalideren, dat ze vrijwel nooit op hun oude niveau komen en vaak alsnog binnen afzienbare tijd overlijden”, schetst hoofdonderzoeker en traumachirurg Pieter Joosse van de Noordwest Ziekenhuisgroep. “Met de FRAIL-HIP-studie onderzoeken we, door samen te beslissen, of een operatie ook voor deze kwetsbare groep aansluit bij de wensen en verwachtingen van de patiënt. En of niet-opereren in combinatie met pijnbestrijding misschien wel leidt tot dezelfde kwaliteit van leven.”

Aanpak

25 ziekenhuizen deden mee aan het onderzoek. Vooraf gaf een onderzoeker in de ziekenhuizen voorlichting over de studie. Traumachirurgen, geriaters en orthopeden kregen informatie over de criteria waaraan de patiënt moest voldoen. En instructies over het voeren van een samen-beslisgesprek. Na het bezoek ontvingen specialisten een instructie met handvatten op papier.

Beslisgesprek

In het beslisgesprek werd de familie nauw betrokken en schetste de behandelaar op een waardenvrije manier de voor- en nadelen van beide behandelmogelijkheden. “Daarbij staan de wensen en verwachtingen van de patiënt centraal”, zegt Joosse. “Wil iemand nog een operatie ondergaan om weer zo mobiel mogelijk te worden? Of is er misschien sprake van een voltooid leven en heeft de patiënt er vrede mee dat hij over niet al te lange termijn komt te overlijden?”

Resultaten

Van september 2018 tot mei 2019 zijn in ruim 20 ziekenhuizen in totaal 172 patiënten opgenomen in de studie. Van deze groep kozen 84 patiënten voor een operatie en 88 voor geen operatie. “Het verraste ons dat als je mensen de keuze laat, de helft ervoor kiest niet geopereerd te worden”, vertelt Joosse. “Dit bevestigt dat samen beslissen grote meerwaarde heeft voor deze doelgroep. Patiënten en hun familie hebben het als waardevol ervaren invloed te kunnen uitoefenen op de behandelkeuze.” Ook de tevredenheid over de gekozen behandeling is hoog: 8 op schaal van 1 tot 10.

Implementatieplan

De resultaten van de studie zijn nog niet vertaald naar een concreet implementatieplan. Als vervolg op de studie is een enquête uitgezet onder behandelaars naar de neiging om de optie van niet-opereren te bespreken in een samen-beslisgesprek. 271 behandelaars vulden de enquête in, de analyse wordt nog gemaakt. Een duidelijke implementatie volgt nog in de Noordwestziekenhuisgroep. Dit is volgens Joosse vooral belangrijk om voor behandelaars de specifieke doelgroep af te bakenen; voor 95% van de patiënten met een gebroken heup is de optie van niet-opereren namelijk helemaal niet relevant.

Instrumenten

Deelnemende ziekenhuizen ontvingen een uitgebreide instructie met praktische handvatten voor het voeren van een objectief gesprek. Daarnaast zijn een aantal voorbeeldgesprekken gefilmd en gedeeld, waarin verschillende scenario’s met behulp van rollenspel zijn uitgewerkt. In de studie is verder de kwaliteit van leven gescoord met de EQ-5D, een gestandaardiseerd instrument dat dit op 5 gezondheidsniveaus meet. Voor dementerende patiënten is een speciaal ontwikkelde vragenlijst gebruikt.

Stimulans

Een paar maanden voor de beoogde sluitingsdatum werd de studie afgerond. Volgens Joosse is dit vooral te danken aan een breed draagvlak. “We hebben traumachirurgen, orthopeden, klinisch geriaters en specialisten ouderengeneeskunde vanaf het begin nauw betrokken en zo draagvlak gecreëerd. Daarnaast voorzag deze studie echt in een vraag waar specialisten mee worstelden: is het nog wel zinvol kwetsbare, oude mensen uit hun vertrouwde omgeving te halen en bloot te stellen aan risico’s van een operatie waarbij je je eigenlijk afvraagt of het nog meerwaarde heeft? Dat zorgde voor grote motivatie voor de studie in zijn geheel en het samen beslissen als onmisbaar onderdeel daarvan.”

Belemmeringen

Een deel van de patiënten was dementerend, en dat maakte samen beslissen moeilijk. “Toch al kwetsbare mensen breken hun heup en komen vervolgens vaak verward in het ziekenhuis terecht. Het is lastig om dan op een neutrale en genuanceerde manier een vitaal gesprek te voeren over elementaire dingen”, aldus Joosse. Om dit toch zoveel mogelijk te bevorderen, werden patiënten eerst opgenomen op de afdeling (weg van de hectische eerste hulp), vond het gesprek op korte termijn plaats, met familie erbij en met de specialist die eventueel ook de operatie zou doen. Het liefst ook nog na telefonisch contact met de huisarts.

Niet-opereren

Lastig in de gesprekken was ook dat er weinig bekend was over de optie van niet-opereren. “We konden mensen van het alternatief nog geen goed beeld schetsen. De studie is juist bedoeld om hier inzicht in te krijgen, zodat het in de toekomst makkelijker wordt voor patiënten om de verschillende opties af te wegen.”

Tips

Denk niet vanuit wat je als medici allemaal kan, maar vanuit wat de patiënt wenst of verwacht. Zeker bij kwetsbare, oudere patiënten. “Geef de patiënt ruimte voor een eigen keus”, aldus Joosse.
Creëer draagvlak door specialisten vanaf het begin nauw te betrekken en goed voor te lichten.
Geef behandelaars handvatten met een heldere instructie en voorbeeldgesprekken.

Kosten

ZonMw heeft aan de FRAIL-HIP-studie een subsidie toegekend binnen de slotronde Kwaliteit en Doelmatigheid. Implementeren van samen beslissen bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur hoeft volgens Joosse niet meer te kosten. Samen beslissen kost tijd, maar daar staan minder operaties tegenover.

Meer praktijkvoorbeelden

Bekijk meer praktijkvoorbeelden over het thema Samen beslissen